Клинический случай в лечении онкозаболевания.

В радиотерапевтическое отделение №1/-дневной стационар БУЗ ВО «ВОНКОЦ» г. Воронеж ул .Электоросигнальная д 13/1,   поступила на лечение пациентка с диагнозом: глиома grade 4 правого таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, правой ножки мозга по клинико-рентгенологическим данным. На протяжении 3 месяцев пациентка отмечала прогрессирующую слабость в левой руке и ноге, нарушение координации движений. По данным МРТ головного мозга, определяютсяМР-признаки внутримозгового солидного образования правой гемисферы головного мозга, вовлекающего ножку мозга, таламус, тело и хвост хвостатого ядра, наиболее вероятно, злокачественного генеза. Гистологическое исследование операционного материала не проводилось, т.к. в соответствии с заключением онкоконсилиума в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко г. Москва, проведение стереотаксической биопсии сопряжено с высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений. Было принято решение провести лечение без хирургической верификации и расценить опухоль как глиобластому (глиому grade 4) по клинико-рентгенологическим данным. В соответствии с решением онкоконсилиума в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, определена тактика лечения: химиолучевое лечение: лучевая терапия на опухоль ствола мозга до СОД 60 Гр (РОД 2 Гр)с темозоломидом 75 мг/м² на весь период лучевой терапии.

В процессе физико-дозиметрического планирования основной проблемой было соблюдение ограничений поглощенной дозы для ствола мозга при предписанной дозе в 60 Гр, поскольку в соответствии с критериями толерантности дозы QUANTEC, имеются следующие ограничения для конвенционального фракционирования (≤ 2 Гр за фракцию): 1) весь ствол мозга может получить дозу не более 54 Гр; 2) объем 1 – 10 см³ может получить дозу не более 59 Гр.

Эмпирическим путем было установлено, что 56 Гр является оптимальной суммарной дозой для облучения объема ствола мозга, подлежащего лечению. Такая величина дозы обеспечивает достаточную однородность покрытия, исключая значительные «горячие» и «холодные островки» в дозовом распределении. Выполнение указанных критериев сопоставимо с методикой симультантного интегрированного буста (simultaneous-integrated boost, SIB), т. к. в одном объеме облучения появляются две области с разной предписанной дозой.

Рис. 1. Распределение поглощенной дозы в пределах целевых объемов облучения (в одном объеме облучения две области с разной предписанной дозой).

Итоговый план, реализованный на ускорителе электронов Varian Halcyon с энергией фотонов 6 МэВ, содержит 11 полей IMRT (intensity modulated radiation therapy).

Рис. 2 Расположение 11 полей IMRT в итоговом варианте расчета.

В условиях РО№1 пациентке был проведен курс химиолучевого лечения: дистанционная лучевая терапия в соответствии с итоговым планом по методике IMRT на опухоль ствола мозга РОД 2 Гр: СОД 60 Гр за 30 фракций + темозоломид 75 мг/м²/сут. ежедневно на весь период проведения лучевой терапии. Симптоматическая терапия: Sol. Dexamethazoni 12 mg в/м ежедневно. Переносимость лечения была удовлетворительной, без необходимости в вынужденных перерывах. Явлений токсичности и прогрессирования неврологического дефицита не отмечалось. В настоящее время пациентка продолжает лечение: проходит 7-й курс адъювантной лекарственной терапии темозоломидом в монорежиме.

Главный врач БУЗ ВО «ВОНКОЦ», д.м.н., профессор Мошуров И.П. обратил свое внимание , что в рассмотренном клиническом случае благодаря высокой квалификации медицинского персонала онкоцентра, наличию современного оборудования, позволяющего осуществить сложный физико-дозиметрический расчет с применением методики IMRT, становится возможным подведение суммарной дозы 60 Гр на значительный объем опухоли ствола мозга с учетом всех имеющихся критериев толерантности с достижением удовлетворительного покрытия дозой и отсутствием развития серьезных неврологических осложнений у пациента в ходе лечения.